■ 도시 및 주거환경정비법 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <신설 2024. 1. 19.>
정비구역				[ ] 지정 [ ] 변경지정					제안 동의서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.					(3쪽 중 제1쪽)
Ⅰ. 동의자 현황
인 적 사 항	성 명							생년월일
	주 소							전화번호
소유권 현 황	토 지 (총 필지)	소 재 지 (공유 여부)								면적(㎡)
		( )
		( )
		( )
	건 축 물	소 재 지 (허가 유무)								동 수(동)
		( )
		( )
		( )
	지 상 권 (건축물 외의 수목 또는 공작물의 소유 목적으로 설정한 권리를 말합니다)	설 정 토 지								지상권의 내용
Ⅱ. 동의 내용
1. 정비구역
정비사업명
정비사업 종류		[ ] 재개발사업 [ ] 재건축사업
정비구역 면적		(㎡)
2. 정비구역 지정 제안자
명 칭						법인등록번호
대 표 자						전화번호
주사무소 소재지

(3쪽 중 제2쪽)

3. 공사비 등 정비사업에 드는 비용의 분담기준

1) 시행규정 및 신탁계약(사업시행자가 신탁업자인 경우만 해당합니다)에 따라 경비를 부과ㆍ징수하고, 관리처분 시 임시정산하며, 사업종료 시 정산금을 최종 확정합니다.

2) 사업시행자 지정에 동의한 토지등소유자 소유 자산의 가치를 시행규정 및 신탁계약(사업시행자가 신탁업자인 경우만 해당합니다)에서 정하는 바에 따라 산정하여 그 비율에 따라 비용을 부담합니다.

3) 분양대상자별 분담금 추산방법(예시)

분양대상자별 분담금 추산액 = 분양예정인 대지 및 건축물의 추산액 - (분양대상자별 종전의 토지 및 건축물의 가격 × 비례율*)

* 비례율 = (사업완료 후의 대지 및 건축물의 총 수입 - 총사업비) / 종전의 토지 및 건축물의 총 가액

4. 신축건축물 구분소유권의 귀속

※ 개별 정비사업의 특성에 맞게 정합니다. 다만, 신축건축물의 배정은 토지등소유자의 의사가 최대한 반영되도록 하되, 같은 면적의 주택 분양에 경합이 있는 경우에는 종전 토지 및 건축물의 가격 등을 고려하여 우선순위를 정하거나 추첨에 따르는 등 구체적인 배정방법을 정하여 향후 관리처분계획을 수립할 때 분양면적별 배분의 기준이 되도록 합니다.

5. 시행규정

1) 시행규정의 주요 내용

(예시)

가) 정비사업의 종류 및 명칭:

나) 정비사업의 시행방법:

다) 비용부담 및 회계:

라)

※ 시행규정의 내용은 「도시 및 주거환경정비법」 제53조에 따른 사항을 포함하여 개별 정비사업의 특성에 맞게 정합니다.

2) 「도시 및 주거환경정비법 시행령」 제80조의4제3항에 따라 이 동의서에 포함된 정비사업의 종류, 시행방법 등에 관한 시행규정의 내용에 동의하고, 시행규정이 정하는 바에 따라 시행규정이 변경되는 경우에도 이의 없이 따릅니다.

(3쪽 중 제3쪽)
6. 신탁계약(신탁업자가 사업시행자인 경우만 해당합니다) 1) 신탁계약의 주요 내용 (예시) 가) 신탁의 목적: 나) 신탁계약의 기간(종료 및 해지에 관한 사항을 포함한다): 다) 신탁재산의 관리, 운영 및 처분에 관한 사항: 라) 자금의 차입 방법: 마) 바) ※ 신탁계약의 내용은 「도시 및 주거환경정비법 시행령」 제21조제6항제1호 각 호에 따른 사항을 포함하여 개별 정비사업의 특성에 맞게 정합니다. 2) 신탁업자를 ( ) 사업의 사업시행자로 지정하는 것에 필요한 신탁계약에 관한 사항과 사업이 취소ㆍ해지 등의 사유로 중단되는 경우 사업에 든 비용의 부담 내역과 부담 방법 등에 대해 사전에 충분히 설명ㆍ고지 받았으며, 신탁계약에 동의합니다.
위와 같이 본인은 ( ) 사업의 토지등소유자로서 동의 내용을 숙지하고, 「도시 및 주거환경정비법」 제101조의8제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조의2제1항에 따라 정비구역 지정 제안에 대하여 동의합니다. 년 월 일 위 동의자 : (자필로 이름을 써넣음) 지장날인 ( ) 공사 ‧ 신탁사 귀중
첨부서류	토지등소유자 신분증명서(｢본인서명사실 확인 등에 관한 법률 시행령｣ 제4조제1항에 따른 신분증을 말합니다) 사본 1부	수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]