■ 도시 및 주거환경정비법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <신설 2024. 1. 19.>
		[ ] 정비사업계획 인가 [ ] 정비사업계획 변경인가 [ ] 정비사업 중지인가 [ ] 정비사업 폐지인가		신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(3쪽 중 제1쪽)
접수번호	접수일	처리기간 60일
신청인	사업시행자 명칭		사업시행자 지정 근거 및 일자
주된 사무소 소재지		전화번호
대표자	성명		생년월일
주소		전화번호
정비 구역	정비사업명		구역면적	㎡
위 치		건축물	동 (무허가 동)
거주가구 및 인구	가구 ( 명)	도시계획	지역 지구
지목별	지목					국ㆍ공유지 관리청별	관리청
면적(㎡) (필지수)					면적(㎡) (필지수)
동의 내역	토지면적	토지 소유자수	건축물 소유자수
대상토지면적	㎡	대상 소유자수	명	대상 소유자수	명
동의면적 (동의율)	㎡ ( %)	동의자수 (동의율)	명 ( %)	동의자수 (동의율)	명 ( %)
※ 동의내역은 지정개발자가 정비사업을 시행하는 경우에만 작성합니다.
정비 사업 시행 계획	사업 종류	[ ] 재개발사업 [ ] 재건축사업
시행기간	. . . ~ . . .	사업비	원
부지 명칭		대지면적	㎡	주용도
건축면적	㎡	건축연면적	㎡	지하면적	㎡
건폐율	%	용적률	%	최고높이	m
층수 (지상/지하)		주차장	대 ㎡
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

	(3쪽 중 제2쪽)
정비 사업 시행 계획	주택	공급 구분	주택 형태	동수	세대수	주택규모별 세대수 (전용면적기준)
계
분양
임대
정비 기반 시설	용도폐지 정비기반시설	새로 설치할 정비기반시설
종류	규모	종류	규모	시행자	비용부담자 및 부담내용
철거 또는 이전 대상	건축물	철거	이전	공작물	철거	이전
동	동	개소	개소
개수대상 건축물	동	임시거주계획
수용 또는 사용대상	토지	필지수	면적	권리자수
	㎡	명
건축물	동수	연면적	권리자수
동	㎡	명
세입자 대책	대상 세대수	임대주택 공급세대	주거이전비 지급세대	비대책 세대
일괄 처리 사항	주택건설사업자등록 ( )	주택건설사업계획승인 ( )	건축허가 ( )
가설건축물건축허가 ( )	가설건축물축조신고 ( )	도로공사시행허가 ( )
도로점용허가 ( )	사방지지정해제 ( )	농지전용허가ㆍ협의ㆍ신고 ( )
농지전용신고 ( )	보전임지전용허가ㆍ협의 ( )	보안림안에서 행위허가 ( )
입목벌채등의허가ㆍ신고 ( )	하천공사시행허가 ( )	하천공사실시계획인가 ( )
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제3쪽)

일괄

처리

사항

하천점용허가

(                    )

일반수도사업인가

(                    )

전용상수도ㆍ전용공업수도

설치인가(              )

공공하수도사업허가

(                    )

측량성과 사용의 심사

(                    )

대규모점포의 등록

(                    )

국유지사용수익허가

(                    )

공유지대부ㆍ사용허가

(                    )

사업착수ㆍ변경 또는 완료 신고(                  )

공장설립승인ㆍ신고

(                    )

자가용전기설비공사계획의 인가ㆍ신고(            )

폐기물처리시설설치(변경) 승인ㆍ신고(            )

오수처리시설ㆍ단독정화조

설치신고(            )

소방동의ㆍ제조소등의 설치허가(            )

대기ㆍ수질ㆍ소음 진동배출 시설 허가ㆍ신고(       )

화약류저장소설치의 허가

(                    )

이 신청서 및 첨부서류에 적은 내용과 같이 「도시 및 주거환경정비법」 제101조의10제2항 본문 및 같은 법 시행규칙 제17조의4제1항에 따라 정비사업계획(변경)인가(정비사업 중지ㆍ폐지인가)를 신청합니다.

년    월    일

신청인                      (서명 또는 인)

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수  귀하

첨부서류

1. 정비사업계획인가: 다음 각 목의 서류

가.「도시 및 주거환경정비법」(이하 "법"이라 합니다) 제2조제11호다목에 따른 시행규정

나. 법 제101조의10제1항에 따른 정비사업계획

다. 법 제57조제3항에 따라 제출해야 하는 서류

라. 법 제63조에 따른 취득 또는 사용할 토지 또는 건축물의 명세 및 소유권 외의 권리의 명세서(재건축사업의 경우에는 법 제26조제1항제1호 및 제27조제1항제1호에 따라 정비사업을 시행하는 경우만 해당합니다)

마. 토지등소유자의 명부 및 동의서(법 제101조의9제2항에 따라 사업시행자로 지정된 지정개발자가 법 제101조의10제3항 전단에 따라 정비사업계획 인가를 신청하는 경우만 해당합니다)

2. 정비사업계획 변경인가: 다음 각 목의 서류

가. 제1호가목부터 라목까지의 서류(변경사항이 있는 경우만 해당합니다)

나. 변경의 사유 및 내용을 설명하는 서류

3. 정비사업의 중지 또는 폐지인가: 다음 각 목의 서류

가. 제1호가목부터 라목까지의 서류

나. 중지 또는 폐지의 사유를 설명하는 서류

수수료

없음

이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.

처 리 절 차

신청서 작성	□	접 수	□	공 람 (14일 이상)	□	의견제출 및 검토	□	인 가	□	고 시	□	통 보
신청인		특별자치시 특별자치도 시ㆍ군		특별자치시 특별자치도 시ㆍ군		관계기관, 특별자치시 특별자치도 시ㆍ군		특별자치시 특별자치도 시ㆍ군		특별자치시 특별자치도 시ㆍ군		특별자치시 특별자치도 시ㆍ군

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]