■ 아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제5호의3서식] <신설 2025. 6. 20.>
범죄경력 조회 동의서
대 상 자	성명	(한글)
		(영문)
	주민등록번호	-	외국인인 경우 국적과 외국인등록번호 또는 여권번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 피해아동등을 인도받기를 희망하는 사람으로서 「아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제12조제9항 및 같은 법 시행령 제5조의3제3항에 따라 범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자 (서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우에는 성명을 한글과 영어로 각각 적고, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다. 2. 서명란의 동의자 서명은 반드시 자필로 적습니다.
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)