■ 아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2020. 9. 28.>
긴급임시조치 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자				처리기간	즉시
신청인	성 명
	자 격 [ ]피해아동등 [ ]피해아동의 법정대리인 [ ]변호사 [ ]시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 [ ]아동보호전문기관장
	주 소
	전화번호				팩스번호
아동학대 행위자	성 명
	주민등록번호 ( 세)
	피해아동등과의 관계				전화번호
	주 거
피해아동등	성 명				성 별
	생년월일(나이)				전화번호
	법정대리인 또는 담당 아동학대전담공무원
긴급임시조치의 내용 (중복신청 가능)	[ ]	피해아동등 또는 가정구성원의 주거로부터 퇴거 등 격리(법 제19조제1항제1호)
	[ ]	피해아동등 또는 가정구성원의 주거, 학교 또는 보호시설 등에서 100미터 이내의 접근 금지(법 제19조제1항제2호) 기준지: [ ]주거 [ ]학교ㆍ학원 [ ]보호시설 [ ]병원 [ ]그 밖의 장소( )
	[ ]	피해아동등 또는 가정구성원에 대한 「전기통신기본법」 제2조제1호의 전기통신을 이용한 접근 금지(법 제19조제1항제3호)
범죄사실의 요지 및 긴급임시조치가 필요한 사유		별지와 같음
「아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제13조제1항에 따라 아동학대행위자에 대한 긴급임시조치를 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
○ ○ 경찰서장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]