■ 아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2025. 6. 20.>
긴급임시조치결정서
제 0000-00000 호			. . .
다음 사람의 (죄명) 피의사건에 대해 「아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제13조제1항에 따라 아래와 같이 긴급임시조치를 결정합니다.
아동학대 행위자	성 명
	주민등록번호	- ( 세 )
	직 업			피해아동등 과의 관계
	주 거
피해아동등	성 명
	법정대리인 또는 담당 아동학대전담공무원
긴급임시조치 내용	[ ]	피해아동등 또는 가정구성원(「가정폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조제2호에 따른 가정구성원을 말합니다. 이하 같습니다)의 주거로부터 퇴거 등 격리
	[ ]	피해아동등 또는 가정구성원의 주거, 학교 또는 보호시설 등에서 100미터 이내의 접근 금지 기준지: [ ]주거 [ ]학교ㆍ학원 [ ]보호시설 [ ]병원 [ ]그 밖의 장소( )
	[ ]	피해아동등 또는 가정구성원에 대한 「전기통신기본법」 제2조제1호의 전기통신을 이용한 접근 금지
긴급임시조치 일시 및 장소	일 시	년 월 일 시 분
	장 소
범죄사실의 요지 및 긴급임시조치가 필요한 사유		별지와 같음
년 월 일 소속: 사법경찰관 (서명 또는 인)