■ 아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2020. 9. 28.>
긴급임시조치 취소결정서
제 0000-00000 호			. . .
다음 사람에 대한 (죄명) 피의사건에 관하여 「아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제15조제3항에 따라 아래와 같이 긴급임시조치를 취소합니다.
아동학대 행위자	성 명
	주민등록번호	- ( 세 )
	직 업			피해아동등과의 관계
	주 거
피해아동등	성 명
	법정대리인 또는 담당 아동학대전담공무원
긴급임시조치 내용	[ ]	피해아동등 또는 가정구성원의 주거로부터 퇴거 등 격리(법 제19조제1항제1호)
	[ ]	피해아동등 또는 가정구성원의 주거, 학교 또는 보호시설 등에서 100미터 이내의 접근 금지(법 제19조제1항제2호) 기준지: [ ]주거 [ ]학교ㆍ학원 [ ]보호시설 [ ]병원 [ ]그 밖의 장소( )
	[ ]	피해아동등 또는 가정구성원에 대한 「전기통신기본법」 제2조제1호의 전기통신을 이용한 접근 금지(법 제19조제1항제3호)
긴급임시조치취소 일시 및 장소	일 시	년 월 일 시 분
	장 소
긴급임시조치취소 근거	[ ]	검사가 임시조치를 청구하지 아니한 경우
	[ ]	법원이 임시조치의 결정을 하지 아니한 경우
긴급임시조치취소 고지	[ ]	본인은 위 일시 및 장소에서 위와 같이 긴급임시조치 취소 결정을 고지받았음을 확인합니다. (서명 또는 인)
	[ ]	긴급임시조치 취소 결정을 고지하였으나 서명 또는 기명날인을 거부함. 거부사유:
년 월 일 소속: 사법경찰관 (서명 또는 인)
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