■ 아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제16호서식]
임시조치청구부
진 행 번 호
사 건 번 호			년 형제 호	년 형제 호
주 임 검 사
신 청 관 서
아동학대 행위자	성 명
	주민등록번호		-	-
	직 업
	주 거
죄 명
임시조치 청구 및 결정	사법 경찰관 ㆍ 보호 관찰관	신청	. . . :	. . . :
		기각	. . . :	. . . :
	검사청구		. . . :	. . . :
	임시조치결정		. . . :	. . . :
	임시조치기간
	기 각		. . . :	. . . :
	수령연월일		. . . :	. . . :
	교부연월일		. . . :	. . . :
	수령자의 관직 성명 날인
항고	항고제기일		. . .	. . .
	등본송부일		. . .	. . .
	결정일		. . .	. . .
	결정내용
재항고	재항고제기일		. . .	. . .
	결정일		. . .	. . .
	결정내용
비 고
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]