■ 아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2020. 9. 28.>
임시조치 청구 요청 처리 결과 통보서 우편번호/ 주소 /전화번호 /전송
제 0000-0000 호 0000. 00. 00.
수 신: 발 신: ○○지방검찰청 검사장(지청장)
검 사 (서명 또는 인)
제 목: 임시조치 청구 요청 처리 결과 통보
「아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제14조제2항에 따른 아동학대행위자에 대한 임시조치 청구 요청의 처리 결과를 아래와 같이 통보합니다.
요청인	성 명
	자 격	[ ]피해아동등 [ ]법정대리인 [ ]변호사 [ ]시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 [ ]아동보호전문기관장
아동학대 행위자	성 명		피해아동등과의 관계
	주민등록번호	- ( 세 )
피해아동등	성 명
	법정대리인 또는 담당 아동학대 전담공무원
요청내용
처리결과	[ ]	임시조치 청구	[ ]	청구하지 아니함
법원의 임시조치 결정 내용	[ ]	피해아동등 또는 가정구성원의 주거로부터 퇴거 등 격리(법 제19조제1항제1호)
	[ ]	피해아동등 또는 가정구성원의 주거, 학교 또는 보호시설 등에서 100미터 이내의 접근 금지(법 제19조제1항제2호) 기준지: [ ]주거 [ ]학교ㆍ학원 [ ]보호시설 [ ]병원 [ ]그 밖의 장소( )
	[ ]	피해아동등 또는 가정구성원에 대한 「전기통신기본법」 제2조제1호의 전기통신을 이용한 접근 금지(법 제19조제1항제3호)
	[ ]	친권 또는 후견인 권한 행사의 제한 또는 정지(법 제19조제1항제4호)
	[ ]	아동보호전문기관 등에의 상담 및 교육 위탁(법 제19조제1항제5호)
	[ ]	의료기관이나 그 밖의 요양시설에의 위탁(법 제19조제1항제6호)
	[ ]	경찰관서의 유치장 또는 구치소에의 유치(법 제19조제1항제7호)
청구하지 아니하는 이유
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]