■ 아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2020. 9. 28.>
임시조치 신청 요청 처리 결과 통보서 우편번호/ 주소 /전화번호 /전송
제 0000-00000 호						. . .
수 신:
제 목: 임시조치 신청 요청 처리 결과 통보
「아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제14조제2항에 따른 아동 학대행위자에 대한 임시조치 신청 요청의 처리 결과를 아래와 같이 통보합니다.
요청인		성 명
		자 격		[ ]피해아동등 [ ]법정대리인 [ ]변호사 [ ]시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 [ ]아동보호전문기관장
아동학대 행위자		성 명					피해아동등과의 관계
		주민등록번호		- ( 세 )
피해아동등		성 명
		법정대리인 또는 담당 아동학대 전담공무원
요청내용
처리결과		[ ]		임시조치 신청			[ ]			신청하지 아니함
법원의 임시조치 결정 내용		[ ]		피해아동등 또는 가정구성원의 주거로부터 퇴거 등 격리(법 제19조제1항제1호)
		[ ]		피해아동등 또는 가정구성원의 주거, 학교 또는 보호시설 등에서 100미터 이내의 접근 금지(법 제19조제1항제2호) 기준지: [ ]주거 [ ]학교ㆍ학원 [ ]보호시설 [ ]병원 [ ]그 밖의 장소( )
		[ ]		피해아동등 또는 가정구성원에 대한 「전기통신기본법」제2조제1호의 전기통신을 이용한 접근 금지(법 제19조제1항제3호)
		[ ]		친권 또는 후견인 권한 행사의 제한 또는 정지(법 제19조제1항제4호)
		[ ]		아동보호전문기관 등에의 상담 및 교육 위탁(법 제19조제1항제5호)
		[ ]		의료기관이나 그 밖의 요양시설에의 위탁(법 제19조제1항제6호)
		[ ]		경찰관서의 유치장 또는 구치소에의 유치(법 제19조제1항제7호)
신청하지 아니하는 이유
			소속:
			사법경찰관									(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]