■ 아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2020. 9. 28.>
임시조치 미신청 사유 통지서 ( 00-0000-0000 )
제 0000-00000 호						. . .
수 신: ◯◯지방검찰청 검사장, 임시조치를 요청한 사람
제 목: 임시조치 미신청 사유 통지
「아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제14조제3항에 따라 임시조치를 신청하지 않는 사유를 다음과 같이 통지합니다.
요청인		성 명
		자 격	[ ]피해아동등 [ ]법정대리인 [ ]변호사 [ ]시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 [ ]아동보호전문기관장
아동학대 행위자		성 명					피해아동등과의 관계
		주민등록번호	- ( 세 )
피해아동등		성 명
		법정대리인 또는 담당 아동학대 전담공무원
요청 내용
임시조치 미신청 사유
				소속:
				사법경찰관									(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]