■ 아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제21호의2서식] <신설 2020. 9. 28.>
임시조치 이행상황 통보서 ( 00-0000-0000 )
제 0000-00000 호				. . .
수신 ○○시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장
제목 임시조치 이행상황 통보
다음 사람에 대하여 아래와 같이 「아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제21조제2항에 따른 임시조치 이행상황을 통보합니다.
아동학대 행위자	성 명					피해아동등과의 관계
	주민등록번호	- ( 세 )
피해아동등	성 명
임시조치 사건번호 및 결정일자	사건번호
	결정일자
임시조치 결정 내용	[ ]	피해아동등 또는 가정구성원의 주거로부터 퇴거 등 격리(법 제19조제1항제1호)
	[ ]	피해아동등 또는 가정구성원의 주거, 학교 또는 보호시설 등에서 100미터 이내의 접근 금지(법 제19조제1항제2호) 기준지: [ ]주거 [ ]학교ㆍ학원 [ ]보호시설 [ ]병원 [ ]그 밖의 장소( )
	[ ]	피해아동등 또는 가정구성원에 대한 「전기통신기본법」 제2조제1호의 전기통신을 이용한 접근 금지(법 제19조제1항제3호)
	[ ]	친권 또는 후견인 권한 행사의 제한 또는 정지(법 제19조제1항제4호)
	[ ]	아동보호전문기관 등에의 상담 및 교육 위탁(법 제19조제1항제5호)
	[ ]	의료기관이나 그 밖의 요양시설에의 위탁(법 제19조제1항제6호)
	[ ]	경찰관서의 유치장 또는 구치소에의 유치(법 제19조제1항제7호)
이행상황
	소속:
		가정보호사건조사관(사법경찰관리 등)					(서명 또는 인)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)