■ 아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2025. 6. 20.>
임시조치 [ ]취소 [ ]변경 신청(청구)서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
신청(청구) 내용	[ ]	피해아동등 또는 가정구성원이 임시조치 후 주거, 학교 또는 보호시설 등을 옮긴 경우 임시조치 결정의 변경 신청
	[ ]	아동학대행위자 등의 임시조치 결정의 취소 신청
	[ ]	아동학대행위자 등의 임시조치 종류의 변경 신청
	[ ]	아동학대행위자가 임시조치 결정을 이행하지 않거나 그 집행에 따르지 않는 경우 피해아동, 법정대리인 등이 임시조치 결정의 변경 청구
신청(청구)인	성 명
	자 격 [ ]피해아동등 [ ]피해아동등의 법정대리인 [ ]변호사 [ ]가정구성원(관계: ) [ ]아동학대행위자 [ ]아동학대행위자의 법정대리인 [ ]보조인 [ ]시ㆍ도지사 [ ]시장ㆍ군수ㆍ구청장
	주 소
	전화번호 팩스번호
아동학대 행위자	성 명
	주민등록번호 ( 세)
	피해아동등과의 관계		전화번호
	주 거
피해아동등	성 명
	법정대리인 또는 담당 아동학대전담공무원
	변 호 사
현재 임시조치의 내용	사건번호
	결정일자
	결정내용
변경을 희망하는 임시조치의 내용
범죄사실의 요지 및 임시조치의 변경 또는 취소를 희망하는 이유		별지와 같음
「아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제21조제3항 또는 제22조제1항ㆍ제4항에 따라 아동학대행위자에 대한 임시조치의 [ ]취소 또는 [ ]변경을 신청(청구)합니다.
년 월 일
신청(청구)인				(서명 또는 인)
○ ○ 법원장 귀하