■ 아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제28호서식]
○○지방검찰청 ( 00-0000-0000 )
집제 0000-0000 호 0000. 00. 00.
수 신: ○ ○ 교도소장(구치소장, 경찰서장) 발 신: ○○지방검찰청
검 사 (서명 또는 인)
제 목: 이송지휘
「아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제30조에 따라 아래 사람을 ○ ○ 법원에 인도할 것을 지휘합니다.
아동학대행위자	성 명
	주민등록번호	- ( 세 )
	피해아동과의 관계
	주 거
	보 조 인
죄 명
이송사유		[ ]	검사의 아동보호사건 송치 결정(법 제28조)
		[ ]	법원의 아동보호사건 송치 결정(법 제29조)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]