■ 아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2020. 9. 28.>
보호처분 변경 등 청구서(수탁기관) ( 00-0000-0000 )
제 0000-00000 호	. . .
수 신: ○○법원장
제 목: 보호처분 변경 등 청구
「아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제40조제1항, 제41조 또는 제42조에 따라 아래 대상자에 대하여 보호처분의 [ ]변경, [ ]취소, [ ]종료를 청구합니다.
아동학대 행위자	성 명		(		)
주민등록번호		(	세	)
직 업		피해아동과의 관계
주 거
보 조 인
피해아동	성 명
법정대리인 또는 담당 아동학대전담 공무원
변 호 사
현재 보호처분의 내용	사건번호
결정일자	년 월 일
보호처분의 종류
보호처분의 기간	년 월 일부터 년 월 일까지( 년 개월)
보호처분 변경 청구의 내용	보호처분의 종류
적용법조
보호처분의 기간	년 월 일부터 년 월 일까지( 년 개월)
범죄사실의 요지 및 보호처분의 변경, 취소, 종료가 필요한 사유	별지와 같음
		소속:
		보호관찰관(수탁기관의 장)		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]