■ 아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제31호서식] <개정 2020. 9. 28.>
보호처분 [ ]취소 [ ]종료 청구서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
청구인	성 명
	자 격 [ ]피해아동 [ ]피해아동의 법정대리인 [ ]변호사
	주 소
	전화번호 팩스번호
아동학대 행위자	성 명
	주민등록번호 ( 세)
	피해아동과의 관계			전화번호
	주 거
피해아동	성 명
	법정대리인 또는 담당 아동학대전담공무원
	변 호 사
현재 보호처분의 내용	사건번호
	결정일자
	보호처분의 종류
	보호처분의 기간
범죄사실의 요지 및 보호처분의 취소, 종료를 희망하는 사유		별지와 같음
위와 같이 「아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제41조 또는 제42조에 따라 아동학대행위자에 대한 보호처분의 [ ]취소 또는 [ ]종료를 청구합니다.
년 월 일
청구인			(서명 또는 인)
○ ○ 법원장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]