■ 아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제31호의4서식] <개정 2025. 6. 20.>
피해아동보호명령 청구 요청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호			접수일시				처리기간	즉시
아동보호 전문기관	기 관 명(상담원)
	주 소
	전화번호				팩스번호
아동학대 행위자	성 명
	주민등록번호 ( 세)
	피해아동과의 관계				전화번호
	주 거
피해아동	성 명				생년월일(나이)
	법정대리인 또는 담당 아동학대전담공무원				전화번호
피해아동 보호명령의 내용	[ ]	행위자를 피해아동의 주거지 또는 점유하는 방실로부터의 퇴거 등 격리
	[ ]	행위자가 피해아동 또는 가정구성원에게 접근하는 행위의 제한
	[ ]	행위자가 피해아동 또는 가정구성원에게 전기통신기본법 제2조제1호의 전기통신을 이용하여 접근하는 행위의 제한
	[ ]	피해아동을 아동복지시설 또는 장애인복지설로의 보호위탁
	[ ]	피해아동을 의료기관으로의 치료위탁
	[ ]	피해아동을 아동보호전문기관, 상담소 등으로의 상담ㆍ치료위탁
	[ ]	피해아동을 연고자 등에게 가정위탁
	[ ]	친권자인 아동학대행위자의 피해아동에 대한 친권 행사의 제한 또는 정지
	[ ]	후견인인 아동학대행위자의 피해아동에 대한 후견인 권한의 제한 또는 정지
	[ ]	친권자 또는 후견인의 의사표시를 갈음하는 결정
범죄사실의 요지 및 피해아동보호명령이 필요한 사유		별지와 같음
「아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제47조제2항에 따라 피해아동보호명령의 청구를 요청합니다.
년 월 일
요청인						(서명 또는 인)
○○시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)