■ 아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제31호의9서식] <개정 2025. 6. 20.>
피해아동보호명령 연장 청구 요청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시				처리기간	즉시
보호관찰소(아동보호 전문기관)	기 관 명
	주 소
	전화번호			팩스번호
아동학대 행위자	성 명
	주민등록번호 ( 세)
	피해아동과의 관계			전화번호
	주 거
피해아동	성 명			생년월일(나이)
	법정대리인 또는 담당 아동학대전담공무원			전화번호
현재 보호명령의 내용	사건번호
	결정일자
	결정내용
범죄사실의 요지 및 보호명령의 연장을 희망하는 사유	별지와 같음
「아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제51조제2항에 따라 피해아동보호명령의 연장 청구를 요청합니다.
년 월 일
요청인					(서명 또는 인)
○ ○ 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)