■ 아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제31호의11서식] <개정 2025. 6. 20.>
보호명령 결정 등 (재)항고 요청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호			접수일시				처리기간	즉시
아동보호 전문기관		기 관 명
		주 소
		전화번호			팩스번호
아동학대 행위자		성 명
		주민등록번호 ( 세)
		피해아동과의 관계			전화번호
		주 거
피해아동		성 명(성별)			생년월일(나이)
		법정대리인 또는 담당 아동학대전담공무원			전화번호
보호명령 결정 (연장, 취소, 변경)의 내용		사건번호
		결정일자
		결정내용
범죄사실의 요지 및 (재)항고를 희망하는 사유		별지와 같음
「아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제57조제3항에 따라 피해아동보호명령의 [ ]결정, [ ]연장, [ ]취소, [ ]변경, 임시보호명령의 [ ]결정, [ ]취소, [ ]변경에 대한 (재)항고를 요청합니다.
년 월 일
요청인						(서명 또는 인)
○ ○ 시·도지사, 시장·군수·구청장 귀하
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)