■ 시국사건관련 임용제외 교원의 피해회복을 위한 조치에 관한 특별법 시행령 [별지 제4호서식]

재직기간 산입 신청서

※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

신청인

성명(한자)

(            )

주민등록번호

소속기관

주소

휴대전화

직장전화

전자우편주소

신청 내용

산입

신청기간

.    .    .    ~       .    .    .   (   년   월)

.    .    .    ~       .    .    .   (   년   월)

.    .    .    ~       .    .    .   (   년   월)

처리결과

회신

[    ] 문자    [    ] 문자 + 정보통신망 고지    [    ] 수신거부

유의사항

확인

산입을 취소하려는 경우에는 산입 승인을 통보받은 날로부터 30일 이내에 별지 제5호서식의 재직기간 산입 취소 신청서를 공무원연금공단에 제출해야 합니다.

「시국사건관련 임용제외 교원의 피해회복을 위한 조치에 관한 특별법」 제6조 및 같은 법 시행령 제13조제1항에 따라 재직기간 산입을 위와 같이 신청하며, 산입 취소에 대한 유의사항을 확인했습니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

공무원연금공단 이사장 귀하

첨부서류

1. 근무 경력 인정 결정 통지서 사본 1부

2. 공무원 경력증명서 또는 재직증명서 1부

3. 그 밖에 재직기간 산입 승인과 관련하여 공단이 필요하다고 인정하는 서류

수수료

없  음

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

본인은 공무원연금공단이 임용제외기간의 재직기간 산입을 위해 「개인정보 보호법 시행령」 제19조제1호에 따른 주민등록번호를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 재직기간 산입 대상에서 제외될 수 있습니다.

신청인              (서명 또는 인)

처리절차

	신청서 작성	□	접수 및 확인	□	신청서 처리	□	처리결과 통지	□	수 령
	신청인		처리기관: 공무원연금공단