■ 시국사건관련 임용제외 교원의 피해회복을 위한 조치에 관한 특별법 시행령 [별지 제5호서식]

재직기간 산입 취소 신청서

※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

신청인

성명(한자)

(            )

주민등록번호

소속기관

주소

휴대전화

직장전화

전자우편주소

재직기간

산입승인내용

승인 기간

년  월  일부터      년   월   일까지(    개월)

산입 승인을 통보받은 날

년      월     일

신청 내용

취소신청 확인

위와 같이 산입 승인된 재직기간에 대해 산입을 취소하려고 함

처리결과 회신

[    ] 문자    [    ] 문자 + 정보통신망 고지    [    ] 수신거부

유의사항 확인

산입 취소 승인 이후에는 재신청이 불가합니다.

「시국사건관련 임용제외 교원의 피해회복을 위한 조치에 관한 특별법」 제6조 및 같은 법 시행령 제13조제3항에 따라 재직기간 산입 취소를 위와 같이 신청하며, 재신청 관련 유의사항을 확인했습니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

공무원연금공단 이사장 귀하

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

본인은 공무원연금공단이 임용제외기간의 재직기간 산입 승인 취소를 위해 「개인정보 보호법 시행령」 제19조제1호에 따른 주민등록번호를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 재직기간 산입이 취소되지 않을 수 있습니다.

신청인              (서명 또는 인)

처리절차

	신청서 작성	□	접수 및 확인	□	신청서 처리	□	처리결과 통지	□	수 령
	신청인		처리기관: 공무원연금공단