■ 대학수학능력시험 출제위원 지정‧위촉 등에 관한 규칙 [별지 서식]
사교육 영리행위 예외적 승인 신청서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호				접수일시				처리기간
신청인	성명						생년월일
	소속				직급		전자우편주소
	휴대전화						유선전화
	주소
출제위원으로 참여한 대학수학 능력시험 (3년이내)	연도	참여영역				담당역할
대상자 여부 확인	직제와 정원의 개정ㆍ폐지, 예산의 감소 등에 따라 직위가 없어지거나 정원이 초과되는 등의 사유로 본인의 의사와 관계없이 출제위원 지정 또는 위촉 당시의 직에서 퇴직하였음								[ ]예 [ ]아니오
									퇴직 연월일	. .
	「고등교육법」 제34조제13항을 위반하여 교육부장관의 승인을 받지 않고 사교육과 관련한 영리행위를 하여 징계처분이나 형사처벌을 받은 사실이 없음								[ ]예 [ ]아니오
신청사유 (※「고등교육법」제34조제13항에 따른 3년 간의 사교육과 관련한 영리행위 금지에도 불구하고, 사교육과 관련한 영리행위의 예외적 승인을 신청하는 사유를 작성하고, 관련 증빙서류를 첨부합니다)
「고등교육법」 제34조제13항 및 같은 법 시행령 제37조의2제2항에 따라 사교육과 관련한 영리행위를 하기 위한 승인신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
교육부장관			귀하
첨부서류	1. 「고등교육법 시행령」 제37조의2제1항제1호 및 제2호에 대한 증빙자료 2. 사교육과 관련한 영리행위 계획서									수수료 없음