■ 예방소방업무처리규정 [별지 제2호서식〕

소방관계법령 사실 자인(확인)서

주    소 :                                       (전화번호                 )

업 소 명 :                                       (전화번호                 )

성    명 :

생년월일 :

[내   용]

년       월       일

자인(확인)자 : 직급            성명              (인 또는 서명)

○○ 소방서장 귀하

210mm×297mm[백상지(120g/㎡) 또는 백상지(80g/㎡)]