■ 예방소방업무처리규정 [별지 제3호서식〕
소방관계법령 위반사실 확인서(자인확보용)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
일련 NO. 20 - ○○○
위 반 대상자	성 명		생년월일				직 업
	주 소	(전화번호 )
	상 호 (명 칭)				업 종 (허가연월일)
		(전화번호 )
	소재지
자진 납부기간		20 년 월 일			금 액	일 금 만원
적용법조 및 산출근거		OOO법 제OO조 제OO항 OOO시행령 별표 OO 제OO호 OO목
		[ ] 「소방기본법」 및 같은 법 시행령 [별표 3] [ ] 「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률」 및 같은 법 시행령 [별표 9] [ ] 「소방시설 설치 및 관리에 관한 법률」 및 같은 법 시행령 [별표 10] [ ] 「소방시설공사업법」 및 같은 법 시행령 [별표 5] [ ] 「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」 및 같은 법 시행령 [별표 6]
위반행위		(장 소 : , 위반일시: 년 월 일 시 분)
위반내용 (구체적)
증명자료
위 사실이 틀림없음을 확인합니다. 확인자 : 직위 성 명 : (서명 또는 인)
년 월 일 ○○ 소방서장 귀하
※ 기록란은 뒤쪽 2장이 동시에 기록되도록 제작(복사지) - 용지색상: 청색, 선색: 진청색, 바탕그림과 마크, 글자색은 소방이미지＋시ㆍ도 자체
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]