[별지 제1호서식]
의무복무지역 변경 신청서
성명
주소	(전화번호: )
면허번호			근무지역
근무기관			근무기간
희망 근무 지역
변경 사유
「지역의사의 양성 및 지원 등에 관한 법률」 제9조 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 위와 같이 의무복무지역의 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
<첨부서류> 변경 사유를 증명하는 서류