[별지 제2호서식]
지역의사 복무 상황 보고서
성명
주소		(전화번호: )
면허번호
복무 상황
기간			근무지역 및 기관	근무 상황	비고
부터	까지
(보고사항) ※「지역의사의 양성 및 지원 등에 관한 법률 시행규칙」 제8조제3항에 따라 제출하는 경우 작성하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 1.[ ] 의무복무를 시작한 경우 2.[ ]「병역법」에 따른 병역의무를 마치기 위하여 징집되거나 소집된 경우 3.[ ]「의료법」 제77조에 따른 전문의 자격을 취득하기 위하여 수련하는 경우 4.[ ]「지역의사의 양성 및 지원에 관한 법률」에 따른 시정명령을 받은 경우 5.[ ]「지역의사의 양성 및 지원에 관한 법률」 또는 「의료법」에 따라 의사 면허의 자격 또는 효력이 정지되거나 의사 면허가 취소된 경우 6.[ ]「지역의사의 양성 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 제2조제2항 각 호의 사유가 발생한 경우 7.[ ] 의무복무지역에서 의무복무기관이 변경된 경우
(그 밖의 특기사항)