■ 가족돌봄 등 위기아동·청년 지원에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식]
전담조직 지정ㆍ위탁 신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간 60일
신청 기관	기관명	사업자(법인)등록번호
대표자 성명	기관 유형 [ ] 공공 [ ] 법인([ ]비영리 [ ] 영리) [ ] 단체 [ ] 그 밖의 유형( )
주소	전화번호
설립 목적
설립 연월일	설립 근거
「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률」 제22조제1항 및 같은 법 시행령 제13조제2항에 따라 위와 같이 위기아동ㆍ청년 지원 전담조직의 지정ㆍ위탁을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방자치단체의 장 귀하
첨부서류	1. 정관 또는 이에 준하는 규정 2.「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률 시행령」 제13조제1항 각 호의 요건을 갖추었음을 증명하는 서류	수수료 없 음
처리절차
신청서 작성제출	□	접수	□	검토	□	지정ㆍ위탁
신청기관		처리기관 (지방자치단체의 장)		처리기관 (지방자치단체의 장)		처리기관 (지방자치단체의 장)