■ 의료ㆍ요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2026. 3. 20.>
개인별지원계획서
※[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
계획수립일	년 월 일	담당자
■ 대상자 기본사항
성명		주민등록번호
주소
실거주지 (주소와 다를 경우)
연락처	자택	휴대전화
비상 연락처	①성명	관계	연락처	②성명	관계	연락처
가구형태	[ ]독거 [ ]비독거 ([ ] 부부 [ ] 노부모 [ ] 성인자녀 [ ] 조손 [ ] 형제자매 [ ] 장애인 가구 [ ] 한부모 가구 [ ] 다문화 가구 [ ] 친척･지인 [ ] 기타( )
가구원 수 ( 명)	가구 내 등록장애인 수 ( 명)
사회보장수급권	국민기초생활보장제도([ ] 생계급여 [ ] 의료급여 [ ] 주거급여) [ ] 차상위 [ ] 일반(보훈)
[ ] 일반가구 [ ] 기초연금 [ ] 장애인연금 [ ] 장애수당 [ ] 장애아동수당 [ ] 기타
주수발자	[ ] 없음 [ ] 배우자 [ ] 부모 [ ] 자녀(며느리, 사위 포함) [ ] 손자녀 [ ] 친인척 [ ] 친구･이웃 [ ] 사적간병인 [ ] 공적서비스 돌봄제공자(요양보호사, 활동지원사 등) [ ] 형제･자매 [ ] 조부모 [ ] 자원봉사자 [ ] 기타
주수발자의 장애여부	[ ] 예(장애유형: ) [ ] 아니오
주수발자의 사회활동 여부	[ ] 예 [ ] 아니요
대상자 유형	[ ] 65세 이상	장기요양 재가급여자	[ ] 1등급 [ ] 2등급 [ ] 3등급 [ ] 4등급 [ ] 5등급 [ ] 인지지원 [ ] 등급외(A, B) [ ] 기각･각하 [ ] 등급판정 신청 중
노인맞춤돌봄서비스	[ ] 일반돌봄군 [ ] 중점돌봄군
[ ] 급성기･요양병원 퇴원(예정)자([ ] 의료기관 연계 [ ] 지역사회 발굴) [ ] 장애등록/정도([ ] 심한 장애 [ ] 심하지 않은 장애) [ ] 기타( ) [ ] 해당 없음
누군가의 도움 없이 실외 보행 가능여부	[ ] 예 [ ] 아니요	2주일 이내 퇴원여부	[ ] 예 [ ] 아니요
[ ] 장애인 (65세 미만)	장애정도	[ ] 심한 장애 [ ] 심하지 않은 장애
장애유형	[ ] 지체 [ ] 뇌병변 [ ] 시각 [ ] 청각 [ ] 언어 [ ] 지적 [ ] 자폐성 [ ] 정신 [ ] 신장 [ ] 심장 [ ] 호흡기 [ ] 간 [ ] 안면 [ ] 장루･요루 [ ] 뇌전증 * 중복시 모두 체크합니다.
활동지원 신청여부	[ ] 예([ ] 수급자 [ ] 등급외)
[ ] 아니오([ ] 미신청 [ ] 신청 중 [ ] 신청 예정)
시설퇴소 (예정)여부	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당 없음

(뒤쪽)
■ 주요 욕구(문제)
노인
장애인
■ 서비스 제공목표
1순위			2순위					3순위
■ 필요서비스 내용
구분		서비스 내용				서비스 제공주기			서비스 제공기관
보건의료						[ ] 주 [ ] 월 [ ]분기 [ ] 비정기 [ ]중단 ( )회
건강관리 예방						[ ] 주 [ ] 월 [ ]분기 [ ] 비정기 [ ]중단 ( )회
장기요양						[ ] 주 [ ] 월 [ ]분기 [ ] 비정기 [ ]중단 ( )회
일상생활 돌봄						[ ] 주 [ ] 월 [ ]분기 [ ] 비정기 [ ]중단 ( )회
주거 복지						[ ] ( )회
기타 (타사업)						[ ] 주 [ ] 월 [ ]분기 [ ] 비정기 [ ] 중단 ( )회
종합의견
본인 동의 및 보호자 설명		[ ] 실시 [ ] 미실시			차기 계획 검토일		년 월 일