■ 국세기본법 시행규칙 [별지 제19호의2서식] <개정 2021. 3. 16.>
국세환급금 충당청구(동의)서
접수번호				접수일				처리기간
청구인	상호(법인명)					사업자등록번호
	성명(대표자)					주민등록번호
	사업장 소재지			(전화번호: )
	주 소			(전화번호: )
구분	세목		연도ㆍ기분	계	내국세		농어촌특별세 교육세		가산금			환급가산금
국세환급금 내역
	계
구분	전자납부번호			계	내국세		농어촌특별세 교육세		가산금			비고
충당청구 (동의)내역
	계
잔액
※ 가산금은 구 국세기본법(법률 제16097호로 일부개정되기 전의 것을 말합니다) 제2조제5호에 따른 가산금으로 2020년 1월 1일 전 납세의무 분에 적용됩니다. 「국세기본법」 제51조에 따라 위와 같이 충당하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 대리인 (생년월일: ) 관계(직책): 주 소 전화번호 : 세무서장 귀하
첨부서류		1. 청구인 신분증 사본 1부 2. 위임장 원본 1부 ※ 1번과 2번 서류는 대리인이 신청하는 경우에만 제출합니다.									수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]