[별지 제21호서식] <개정 2005.3.19>
국세환급금지급통지·계좌이체입금(현금지급)요구및지급내역통지서 수신: 발신:
관서		수입징수관코드				이체입금(현금지급)요구일자		이체입금(현금지급)요구일련번호		회계연도			회계			소관
일련번호	지급요구구분		환급통지번호	납세자					입금계좌			국세환급금		최초지급요구일	지급내역통지
				상호 (법인명)	사업자등록번호		주소또는사업장		금융기관		계좌번호				지급여부		지급일자	불능사유
				성명 (대표자)	주민등록번호
364㎜×257㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)