■ 국세기본법 시행규칙 [별지 제41호의4서식] <개정 2020. 3. 13.>

조세심판관합동회의 심리요청서

요청대상

청구사건

접수번호

접수일

처분청

통지된 사항 또는 처분의 내용(과세처분인 경우에는 연도, 기분, 세목 및 세액 등을 적습니다)

※          년도         기분           세           원 부과처분

청구인

성  명

생년월일(사업자등록번호)

상  호

전화번호
(휴대전화번호)

주소 또는

사업장 소재지

(전자우편)

(□    -    )

요청

담당자

ㅇㅇㅇ과 ㅇㅇㅇ   (전화:                  )

세무서장이 심판청구서를 받은 날(또는 조세심판원장으로부터 심판청구서의 부본을 송부받은 날)

년     월     일

요청 사유(내용이 많은 경우에는 별지에 적어 주십시오)

「국세기본법 시행령」 제62조의2제2항제1호 및 제6항에 따라 위 심판청구사건을 조세심판관합동회의에서 심리하여 줄 것을 요청합니다.

년     월     일

국 세 청 장	직인

조세심판원장

귀하

210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡))