■ 가족돌봄 등 위기아동·청년 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
[ ] 가족돌봄 아동ㆍ청년 [ ] 고립은둔 아동ㆍ청년	사례관리 신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간 30일
대상자 (본인)	이름	생년월일
주소
휴대전화번호	전자우편주소
가족 (대리 신청의 경우 작성)	이름	생년월일
주소
휴대전화번호	전자우편주소
위임하는 사람(대상자) (서명 또는 인)	위임받는 사람(가족) (서명 또는 인)
지원 필요사항
안내 방법	안내대상: [ ] 대상자 본인 [ ] 대상자의 가족 안내방식: [ ] 서면 [ ] 전자우편 [ ] 문자메세지서비스(SMS) [ ] 그 밖의 방법
「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률」 제11조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 위기아동ㆍ청년 사례관리를 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리 신청인)	(서명 또는 인)
대상자와의 관계(대리 신청의 경우)
( ) 전담조직의 장	귀하
첨부서류	1. 도움필요 아동ㆍ청년의 주민등록증 등 신분증 사본(신분증 제시로 갈음할 수 있습니다) 2. 대리인의 주민등록증 등 신분증 사본(대리인이 신청하는 경우만 해당하며, 신분증 제시로 갈음할 수 있습니다) 3. 주민등록표 등본 또는 가족관계증명서(가족돌봄 아동ㆍ청년 사례관리 신청의 경우만 제출합니다) 4. 의사 진단서ㆍ소견서, 장애인증명서 등 돌봄대상가족임을 증명할 수 있는 서류(가족돌봄 아동ㆍ청년 사례관리 신청의 경우만 제출합니다) 5. 가족돌봄을 전담하고 있음을 증명할 수 있는 서류(가족돌봄 아동ㆍ청년 사례관리 신청의 경우로서 35세 이상 다른 가족 구성원이 있거나 돌봄대상가족과 「주민등록법」상 주소지가 일치하지 않는 경우만 제출합니다) 6. 그 밖에 지원대상자 선정을 위해 필요한 서류	수수료 없 음

(뒤쪽)
개인정보 수집 및 활용 동의
1. 개인정보 활용 목적 이 신청서를 접수한 전담조직의 장이「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률」 제13조제1항에 따라 지원대상자 선정 등을 위하여 개인정보를 활용하려고 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 지원대상자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망(「전자정부법」 제36조제1항ㆍ제2항에 따른 행정정보의 공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률」 제29조 및 같은 법 시행령 제22조에 따라 활용한 개인정보를 5년간 보유하고 그 기간이 지나면 파기함을 알려드립니다. 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의 안 함 * 수집된 개인정보는 위 이용 목적 외로 사용되지 않습니다. * 만 14세 미만 아동의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다. 신청인 (서명 또는 인) 법정대리인(필요시) (서명 또는 인)
선택적 동의
가족돌봄 아동ㆍ청년 사례관리를 신청한 경우 「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률」 제19조제1항 및 같은 법 시행령 제11조에 따른 자기돌봄비를 신청하는 것에 동의합니다. * 선택적 동의 항목은 동의하지 않을 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 자기돌봄비 지원 대상에서 제외될 수 있습니다. 신청인 (서명 또는 인)
유의사항
1. 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. 2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다. 3. 사례관리 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	상담	□	선정 및 결과 안내
신청인		처리기관 (전담조직)		처리기관 (전담조직)		처리기관 (전담조직)