■ 가족돌봄 등 위기아동·청년 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]
도움필요 아동ㆍ청년 초기상담지
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.													(앞쪽)
대상자	이름					성별					생년월일
	주소
	전화번호								전자우편주소
신청경로	[ ] 본인신청([ ]전담조직 [ ]온라인) [ ] 가족 또는 지인 권유(부모, 형제, 친구 등) [ ] 타기관 의뢰([ ]학교 [ ]의료기관 [ ]복지시설 [ ]지자체 [ ]청(소)년 시설 [ ]그 밖의 기관( )) [ ] 그 밖의 경로( )
학력	1. [ ] 초등 [ ] 중등 [ ] 고등 [ ] 전문대학 [ ] 대학교 [ ] 대학원 (학교/학과: )
	2. [ ]재학 [ ]휴학 [ ]중퇴 [ ]수료 [ ]졸업
사회활동 경험	구분			기관명(업체명)				기간						담당업무 및 역할
	취업							~ ( 개월)
								~ ( 개월)
								~ ( 개월)
	봉사							~ ( 개월)
								~ ( 개월)
자격 및 교육훈련 사항	자격증명													취득일
가구유형	[ ] 부모자녀 [ ] 형제자매 [ ] 부부 [ ] 지인이나 친구와 동거 [ ] 1인가구 [ ] 조손가구 [ ] 그 밖의 유형( )
가족사항	관계		성명		동거구분		장애등록			직업		전화번호			돌봄필요
주거 정보	주택 유형	[ ] 단독주택 [ ] 다세대ㆍ연립주택 [ ] 오피스텔 [ ] 일반아파트 [ ] 영구임대아파트 [ ] 국민임대아파트 [ ] 여관ㆍ고시원ㆍ쪽방 [ ] 기타( )
	거주 유형	[ ]자가 [ ]전세 [ ]월세 [ ]그 밖의 경우( )
사회보장 수급이력	[ ] 기초생활보장([ ] 생계 [ ] 의료 [ ] 주거 [ ] 교육) [ ] 차상위계층 [ ] 기초연금 [ ] 장애인연금 [ ] 한부모 가족 지원 [ ] 자산형성 [ ] 교육비 지원 [ ] 기타( )
주요문제	[ ] 신체 및 정신건강 [ ] 일상생활 [ ] 가족생활(가족관계, 보육, 간병 등) [ ] 사회적 관계(가족, 이웃, 동료관계 등) [ ] 경제적 상황 [ ] 교육 및 학습 [ ] 취(창)업 및 직무수행 [ ] 그 밖의 문제( )

(뒤쪽)
돌봄현황 (가족돌봄)	돌봄 기간: ____________ 하루 평균 돌봄 시간: ____________ 주된 돌봄 행위(중복 선택 가능): ____________ [ ] 가사(청소, 빨래, 식사 준비 등) [ ] 신체 수발(세면, 배설 처리, 식사 보조 등) [ ] 이동 지원(병원ㆍ관공서 동행, 외출 보조 등) [ ] 행정업무(병원 예약, 기초수급자 신청, 통역 및 의사소통 보조, 은행 업무 등) [ ] 경제활동 [ ] 정서 지원(증상 관리, 상시 대기 등) [ ] 그 밖의 경우 ________
자가진단 (고립ㆍ은둔)	1. 자가진단 일자: ________년___월___일 2. 자가진단 결과: ____점, [ ] 비은둔([ ] 비위험군 [ ] 위험군) [ ] 은둔 [ ] 고립
초기상담 결과	가족돌봄	[ ] 대상 [ ] 비대상
		[아픈 가족 유무] 질환 유형 [ ] 모두 해당되지 않음 [ ] 1년 이내 중대수술 [ ] 장기요양등급자 [ ] 장애인등록 [ ] 정신질환병력 [ ] 그 밖의 질환( )		[동거 여부] [ ] 부양가족과 동일 주소지 거주 [ ] 다른 주소지에 거주하는 경우 (가족이 거주하는 주소: )	[가족돌봄 전담 여부] [ ] 모두 해당되지 않음 [ ] 가구 내 장년 가구원 없음 [ ] 가구 내 장년 가구원이 있지만, 생계를 위한 경제활동으로 인해 청년이 돌봄을 전담하는 경우 [ ] 가구 내 장년 가구원이 있지만, 질병, 장애 등으로 일상생활 수행이 어려운 경우 [ ] 가구 내 장년 가구원이 있지만, 입원, 교소도 수감 등으로 장기 부재 중인 경우 [ ] 그 밖의 경우
	고립ㆍ은둔	[ ] 고립 고위험 [ ] 고립 [ ] 은둔
		대면활동	[ ] 가능 [ ] 불가능
		집단활동	[ ] 가능 [ ] 불가능
		고립ㆍ은둔 원인	[ ] 심리ㆍ정서적 어려움 [ ] 대인관계 [ ] 구직(취업 어려움 등) [ ] 가족문제(가정폭력, 가족관계, 돌봄) [ ] 직장 경험(직장내 괴롭힘, 직장생활 어려움 등) [ ] 학교 경험(학교폭력, 학교 부적응 등) [ ] 그 밖의 원인( )
상담자 종합의견