■ 가족돌봄 등 위기아동·청년 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]
자기돌봄비 지급 신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간 30일
신청인	이름	주민등록번호
주소
전화번호	전자우편주소
지원대상자 (신청인과 다를 경우 작성)	이름	주민등록번호
주소
전화번호	전자우편주소
「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조에 따라 위와 같이 자기돌봄비 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리 신청인)	(서명 또는 인)
지원대상자와의 관계(대리 신청의 경우)
( )시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 지원대상자인 가족돌봄 아동ㆍ청년의 주민등록증 등 신분증 사본(신분증 제시로 갈음할 수 있습니다) 2. 대리 신청 시 위임장과 대리인의 주민등록증 등 신분증 사본(신분증 제시로 갈음할 수 있습니다)	수수료 없 음
개인정보 수집 및 활용 동의
1. 개인정보 활용 목적 이 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률」 제19조제1항 및 같은 법 시행령 제11조에 따라 자기돌봄비 지급 등을 위하여 개인정보를 활용하려고 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의 요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 사업 대상자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망(「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률」 제24조 및 같은 법 시행령 제18조제2항에 따라 활용한 개인정보를 5년간 보유하고 그 기간이 지나면 파기함을 알려드립니다. 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의안함 * 수집된 개인정보는 위 이용 목적 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다. * 만 14세 미만 아동의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다. 신청인 (서명 또는 인) 법정대리인(필요시) (서명 또는 인)
유의사항
1. 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. 2. 사회보장급여의 제공 여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다. 3. 자기돌봄비 지급 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	조사	□	선정 및 결과 안내
신 청 인		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구