■ 가족돌봄 등 위기아동·청년 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]
위기아동ㆍ청년 정책센터 지정(재지정) 신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시										처리기간 60일
신청기관	기관명					사업자(법인)등록번호
	대표자 성명					기관 유형 [ ]공공 [ ] 법인([ ] 비영리 [ ] 영리) [ ] 단체 [ ] 그 밖의 기관( )
	소재지					전화번호
	설립 목적
	설립 연월일					설립 근거
「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률」 제25조제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조제2항(제4항)에 따라 위와 같이 위기아동ㆍ청년 정책센터 지정(재지정)을 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
보건복지부장관			귀하
첨부서류	1. 정관 또는 이에 준하는 규정 2.「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률 시행규칙」 제11조제1항 각 호의 요건을 갖추었음을 증명하는 서류										수수료 없 음
처리절차
신청서 작성제출		□	접수	□	검토ㆍ협의			□		지정
신청기관			처리기관 (보건복지부)		처리기관 (보건복지부)					처리기관 (보건복지부)