■ 가족돌봄 등 위기아동·청년 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식]
[ ] 위기아동	지원 전문기관 인증 유효기간 연장 신청서
[ ] 위기청년
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간 60일
신청기관	기관명	사업자(법인)등록번호
대표자 성명	전화번호
소재지
인증번호
연장 기간
연장 사유
「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률」 제27조제1항 후단 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 위와 같이 위기아동ㆍ청년 지원 전문기관 인증 유효기간 연장을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 수탁기관의 장	귀하
첨부서류	1. 인증서 2. 위기아동ㆍ청년 지원 기반 조성을 위한 경영계획 및 실적 3. 위기아동ㆍ청년 지원을 위한 전문인력 및 조직 역량 확보 실적 4. 위기아동ㆍ청년 지원 프로그램의 계획 수립 및 운영 실적
처리절차
신청서 작성	□	접수ㆍ검토	□	서면평가	□	심의ㆍ의결	□	결과 통보
신청기관		처리기관 (보건복지부 또는 수탁기관)		처리기관 (보건복지부 또는 수탁기관)		처리기관 (보건복지부 또는 수탁기관)		처리기관 (보건복지부 또는 수탁기관)