■ 국제조세조정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제25호서식]
사업연도		. . . ~ . . .				국외지배주주에 대한 원천징수세액 조정 명세서								법인명
1. 당기 국외지배주주에 대한 지급이자 및 원천징수 현황
① 명칭	② 원금			③ 차입 기간	④ 당기 발생이자			당기 원천징수 내용
								⑤ 지급일		⑥ 지급액		⑦ 세율			⑧ 원천징수세액
소계
2. 당기 국외지배주주에 대한 지급이자 손금불산입액 세액 조정 내용
⑨ 명칭			⑩ 손금 불산입액				⑪ 배당세율		⑫ 이자세율		⑬ 세율 차이 (⑪ - ⑫)					⑭ 조정세액(⑩ × ⑬)
소계
작성방법
1. ①은 차입금을 빌려준 국외지배주주의 명칭을 적습니다. 2. ④는 당기에 귀속되는 지급이자로서 손금에 산입하는 금액을 적습니다. 3. ⑤는 당기 발생이자를 실제 지급한 날을 적고, 당기 말 현재 이자가 지급되지 않은 경우에는 "미지급"으로 적습니다. 4. ⑧은 가산세를 제외한 원천징수세액을 적습니다. ※ ⑭의 조정세액이 양수(+)인 경우(납부할 세액이 있는 경우)에는 「법인세법」 제60조제1항의 신고기한이 속하는 달의 다음 달 10일까지 그 금액을 납세지 관할 세무서장에게 납부해야 하며, 조정세액이 음수(-)인 경우(환급받을 세액이 있는 경우)에는 납세지 관할 세무서장에게 그 금액의 환급을 신청할 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]