[별지 제21호서식]

청 문 조 서
①제목
②청문주재자	소속
	성명
③행정처분 대상자등 (대표자, 대리인)	성명(상호)	주소	출석 여부	불출석한 경우의 사유
④참석한 행정청의 직원	직위
	성명
⑤청문의 일시 및 장소
⑥청문공개	공개 여부
	이유
⑦당사자등의 진술내용	요지
	제출된 증거
⑧증거조사	요지
	증거
⑨기타
년 월 일 청문주재자 성명 : (서명 또는 인)
열람ㆍ확인자 성명 : (서명 또는 인) ※ 열람 및 확인을 거부하는 사유
※ 기재란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]