■ 특별건설기술심의위원회 운영 및 시공 등 평가 훈령【별지 제48호 서식】

표본추출 항목 선정 및 점수

공 사 명				시공회사	대표 : 면허번호 :	등록번호
공사개요				소 재 지		총공사비
				현 공 정	%	공사기간
평가항목				표본추출 항목			가부		백분율
대분류	중분류		세분류
				추가 사용
				추가 사용
년 월 일 평가위원 성 명 : (인) 평가위원 성 명 : (인) 평가위원 성 명 : (인) 평가위원 성 명 : (인) 평가위원 성 명 : (인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]