■ 특별건설기술심의위원회 운영 및 시공 등 평가 훈령【별지 제50호 서식】

건설사업관리용역 참여기술인 기초평가자료 제출서식

① 용 역 명		⑥참여기술인		⑩작 성 일
② 용역기간		⑦주민등록생년월일(성별)		⑪시 공 사
③ 평가대상기간		⑧연 락 처		⑫공사기간
④ 용 역 비		⑨등급 및 자격증번호		⑬공사금액
⑤ 건설엔지니어링사업자				⑭공사전체 공정률

본인은 위와 같은 공사의 참여기술인으로서 건설사업관리용역평가의 기초자료를 소정의 양식에 의거 제출합니다.

제출 일시 :

작성자    :                             (인)

당회사는 위와 같은 공사의 참여기술인 기초평가자료가 사실과 같음을 확인합니다.

제출 일시 :

확인자1)    :                             (인)

작성방법

①계약서상 해당 건설사업관리용역명을 기재                                                   ②전체 건설사업관리용역기간을 기재

③전체 건설사업관리용역기간중 평가대상기간을 기재                                                 ④건설사업관리용역비를 기재

⑤건설엔지니어링사업자 명칭을 기재. 복수의 건설엔지니어링사업자인 경우 공동도급여부, 공동도급의 종류(공동이행, 분담이행 등), 주관사, 보조회사 등을 구체적으로 기재

⑥～⑧참여기술인의 성명, 주민등록생년월일 및 연락처를 기재

⑨참여기술인의 등급 및 기술자격자인 경우 기술자격의 종류와 자격증번호를 기재            ⑩작성기준일자를 기재

⑪～⑬시공업체의 명칭(복수인 경우 모두 기재), 전체 공사기간 및 공사금액을 기재         ⑭작성일 기준 공정율을 기재

1) 건설엔지니어링사업자 대표 또는 그 위임을 받은자가 서명 또는 날인

297mm×210mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

항 목	보 고 내 용 1)						비 고
1) 근무상태	성 명		결 근 일
	합 계
2) 발주청 지시사항의 이행여부 및 신속성	지시일	지시사항 2)		이행일자	지연일수	미이행
	계	-		-	일	건

작성방법

1) 보고내용은 평가대상 기간에 해당하는 내용으로 작성. 다만, 보고내용에 포함되지 않은 정성적 평가내용(내용의 충실도, 적정성 등) 및 현장확인이 필요한 사항(현장주변 안전관리, 환경관리의 적정성 등)은 평가자가 직접 관련서류 검토 또는 현장점검을 통해 평가

2) 발주청 지시사항 전체를 기록

297mm×210mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

항 목	보 고 내 용 1)				비 고
3) 건설사업관리 업무 기록여부와 내용충실도	항 목			기록여부
	문서접수 및 발송대장
	민원처리부
	품질시험계획
	품질시험․검사성과 충괄표
	시험․검사실적 보고서
	검측대장
	발생품(잉여자재) 정리부
	안전보건 관리체제
	재해 발생현황
	안전교육 실적표
	협의내용 등의 관리대장
	사후 환경영향조사 결과보고서
	공사 기성부분 검사원
	건설사업관리기술인(기성부분, 준공) 건설사업관리조서
	공사 기성부분 내역서
	공사 기성부분 검사조서
	준공검사원
	준공검사조서
	※ 발주청에서 항목을 추가․삭제한 경우 그에 따라 작성
4) 건설사업관리보고서 적기제출여부	제출기한	실제출일	지연일수
	지연일수의 합계	-	일

297mm×210mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

항 목	보 고 내 용 1)						비 고
5) 공정현황보고 기일엄수 및 추진계획대비 실적 지연여부	계획상 보고일(A)	실제 보고일 (B)	지연일수 (B-A)	예정공정율1) (C)	실제공정율2) (D)	차이(%) (D-C)

작성방법

1)․2) 계획상 월별 보고일(A)를 기준으로 작성

297mm×210mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

항 목	보 고 내 용 1)												비 고
6) 안전교육 실시여부	교육종류		계획일자			실시일자		지연일수			교육내용1)
	지연일수의 합계			-					일
7) 안전점검 실시여부	점검종류	계획일자			실시일자		지연일수			점검내용2)		조치내용3)
	공정별 안전점검
	자체 안전점검
	정기 안전점검
	지연일수의 합계			-					일

작성방법

1)․2)․3) 요약한 내용으로 작성

297mm×210mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

항 목	보 고 내 용 1)					비 고
8) 설계도서와 시공사의 문제점을 검토한 실적 및 문제점 처리	검토실적내용1)	문제점 처리내용2)
9) 시공자 제출 서류에 대한 검토의신속성	항 목		제출일자	검토일자	지연일수
	지급자재 수급요청서 및 대체사용 신청서
	주요기자재 공급원 승인요청서
	각종 시험성적표
	설계변경 여건보고
	준공기한 연기신청서
	기성․준공검사원
	하도급 통지 및 승인요청서
	안전관리 추진실적 보고서
	확인측량 결과 보고서
	물공량 확정보고서/물가 변동지수 조정율 계산서
	품질관리계획서 또는 품질시험계획서
	기타 실정보고 등 관련 시공자 제출서류3)
	지연일수의 합계				일

작성방법

1)․2) 요약한 내용으로 작성

3) 기타항목을 발주청이 사전에 정하여 통보

297mm×210mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

항 목	보 고 내 용				비 고
10) 공법개선 실적
11) 발주청 자문요구에 대한 의견제시의 신속성	자문요구 내용1)	요구일자	의견제시일자
12) 예산절감 현황	예산절감 내용2)			절감액

작성방법

1)․2)․ 요약한 내용으로 작성

297mm×210mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

항 목	보 고 내 용			비 고
14) 가․감점	항 목	내 용
	기술개발 보상실적
	신기술, 특수 공법의 도입
	벌점	벌점부과사유	벌점
		벌점합계
	재해발생	사고‧재해내용	중대사고‧ 재해여부

297mm×210mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]