■ 10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법 시행령 [별지 제1호서식] <개정 2025. 10. 1.>
[ ] 피해자 인정 [ ] 지원금 지급						신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.						(3쪽 중 1쪽)
접수번호			접수일시						처리기간(필요시 30일 이내에서 연장) 6개월
① 신청인	성명					주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
	주소
	연락처	전화번호 휴대전화번호
	피해자 유 형	[ ]유가족 [ ]긴급구조 및 수습에 참여한 사람 [ ]해당 구역 인근에서 사업장을 운영하거나 근로활동을 하고 있던 사람 [ ]그 밖에 신체적ㆍ정신적ㆍ경제적 피해를 입어 회복이 필요한 사람
	② 희생자와의 관계 의
③ 희생자 (신청인이 유가족인 경우 기재)	성명					주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
	주소					당시 직업
④ 대리인	성명					생년월일
	주소					연락처	전화번호 휴대전화번호
⑤ 신청액	금액 원정(￦ )							* 반드시 적을 필요는 없으나, 적을 경우 산출명세를 첨부합니다.
⑥지원항목 및 금액	* 10ㆍ29이태원참사로 인한 피해에 대하여 다른 법령에 따라 국가 또는 지방자치단체로부터 지원받았거나 지원받기로 확정된 지원항목 및 금액(의연금은 제외하고 기재) 지원항목 및 금액: 원정(￦ )
본인은 「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」 제52조제1항 및 같은 법 시행령 제18조제1항에 따라 위와 같이 피해자 인정 및 지원금 지급을 신청합니다.
년 월 일
				신청인						(서명 또는 인)
				대리인						(서명 또는 인)
10ㆍ29이태원참사피해구제심의위원회					귀중

(3쪽 중 2쪽)
신청인 제출서류	1. 신청인이 피해자임을 증명하는 다음 각 목의 서류 가. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서(신청인이 유가족인 경우만 해당합니다) 나. 「재외국민등록법」 제7조에 따른 재외국민등록부 등본(신청인이 재외국민인 경우만 해당합니다) 다. 10ㆍ29이태원참사 당시 긴급구조 및 수습에 참여했음을 증명할 수 있는 서류[신청인이 「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」 제2조제3호나목1)에 해당하는 경우만 해당합니다] 라. 10ㆍ29이태원참사 당시 해당 구역 인근에서 사업장을 운영하거나 근로활동을 하고 있었음을 증명할 수 있는 서류[신청인이 「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」 제2조제3호나목2)에 해당하는 경우만 해당합니다] 마. 그 밖에 가목부터 라목까지에 상응하는 서류로서 신청인이 피해자임을 증명할 수 있는 서류 2. 희생자 또는 피해자가 미성년자인 경우에는 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제2호에 따른 기본증명서 3. 지원금을 지급받을 금융회사 등의 거래통장 사본(지원금 지급을 신청하는 경우만 해당합니다) 4. 그 밖에 10ㆍ29이태원참사로 인한 피해사실 및 피해금액 등을 증명할 수 있는 서류	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	신청인의 주민등록표 등본 또는 주민등록표 초본(주민등록표 등본을 통하여 확인할 수 없는 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항란의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 주민등록표 등본 또는 주민등록표 초본을 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
개인정보, 신용정보 및 의료정보의 수집ㆍ이용 동의서
본인은 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 제24조의2, 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제13조 및 제14조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 「의료법」 제21조에 따라 이 건 피해구제 지원에 관한 사항을 심의ㆍ의결하는 데 필요한 사실조사 및 피해 지원 사무를 수행하기 위하여 「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」 제50조에 따른 10ㆍ29이태원참사피해구제심의위원회에서 개인정보, 신용정보 및 의료정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의합니다. 1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」에 따른 피해자 인정 및 지원금 지급 신청 접수, 피해사실 조사, 피해자 인정 및 지원금 지급 결정, 피해자 지원사업 2. 수집하려는 개인정보의 항목 - 신청인의 성명, 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호), 주소, 연락처(전화번호, 휴대전화번호) - 희생자의 성명, 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호), 주소, 당시 직업 - 대리인의 성명, 생년월일, 주소, 연락처(전화번호, 휴대전화번호) - 첨부서류(피해자 인정 및 지원금 지급 신청서의 첨부서류 일체) 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 정보 제공 시부터 5년간(지원금 지급사업 등 이용 목적 달성을 위하여 필요한 정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다) 4. 동의 거부 권리 등 안내: 신청인은 개인정보 수집 및 이용에 관하여 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 위 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 10ㆍ29이태원참사 피해자 인정 및 지원금 지급에 제한이 있을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의안함 * 수집된 개인정보는 위 이용 목적 외로 사용되지 않습니다. 신청인 (서명 또는 인)

(3쪽 중 3쪽)

개인정보, 신용정보 및 의료정보의 제공ㆍ활용 동의서

본인은 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 제24조의2, 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제13조 및 제14조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 「의료법」 제21조에 따라 이 건 피해구제 지원에 관한 사항을 심의ㆍ의결하는 데 필요한 사실조사 및 피해 지원 사무를 수행하기 위하여 「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」 제50조에 따른 10ㆍ29이태원참사피해구제심의위원회가 관계 기관에 피해자 등의 개인정보, 신용정보 및 의료정보를 제공ㆍ활용하는 데 동의합니다.

1. 개인정보를 제공받는 자

- 외교부장관, 법무부장관, 행정안전부장관, 보건복지부장관, 고용노동부장관, 성평등가족부장관 등 관계 중앙행정기관의 장

- 신청인ㆍ희생자의 주소지 또는 등록기준지 지방자치단체의 장

- 그 밖에 10ㆍ29이태원참사피해구제심의위원회가 「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」의 시행을 위하여 필요하다고 인정하는 기관의 장

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적: 「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」에 따른 피해자 인정 및 지원금 지급 신청 접수, 피해사실 조사, 피해자 인정 및 지원금 지급 결정, 피해자 지원사업

3. 제공하는 개인정보의 항목

- 신청인의 성명, 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호), 주소, 연락처(전화번호, 휴대전화번호)

- 희생자의 성명, 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호), 주소, 당시 직업

- 대리인의 성명, 생년월일, 주소, 연락처(전화번호, 휴대전화번호)

- 첨부서류(피해자 인정 및 지원금 지급 신청서의 첨부서류 일체)

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간: 정보 제공 시부터 5년간(지원금 지급사업 등 이용 목적 달성을 위하여 필요한 정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다)

5. 동의 거부 권리 등 안내: 신청인은 개인정보 제공ㆍ활용에 관하여 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 위 개인정보 제공ㆍ활용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 10ㆍ29이태원참사 피해자 인정 및 지원금 지급에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제공ㆍ활용하는 데 동의하십니까? [     ] 동의함 [     ] 동의안함

* 수집된 개인정보는 위 이용 목적 외로 사용되지 않습니다.

신청인                                    (서명 또는 인)

작성방법

1. 이 서식은 「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」 제2조제3호 각 목의 어느 하나에 해당하는 피해자가 피해자 인정 및 지원금 지급을 신청하기 위하여 사용하는 신청서입니다.

2. ②칸에는 신청인과 희생자의 관계를 적습니다(예: ㅇㅇㅇ의 부, ㅇㅇㅇ의 모, ㅇㅇㅇ의 자 등).

3. ③칸에는 희생자의 인적사항과 10ㆍ29이태원참사 당시 직업이 있던 경우에는 직업을 구체적으로 적습니다.

4. ④칸은 법정대리인이 있는 경우 및 신청인이 대리인을 선임한 경우 적습니다.

5. ⑤칸 신청액은 지원금 기준 등을 고려하여 변호사 등 전문가에게 자문하여 작성할 수는 있으나 반드시 적을 필요는 없습니다. 다만, 적을 경우 그 산출명세를 첨부하고 관계 법령에 따라 이미 지급받은 금액이 있는 경우 그 금액을 적어야 합니다.

6. ⑥칸에는 10ㆍ29이태원참사로 인한 피해에 대하여 「국가배상법」에 따른 손해배상을 받은 경우 또는 그 밖에 다른 법령에 따라 국가 또는 지방자치단체로부터 같은 종류의 보상금 또는 지원금을 지원받았거나 지원받기로 확정된 경우 그 지원항목 및 금액을 작성합니다.

처리절차

	신청서 제출	□	접수	□	조사	□	피해자 인정 및 지원금 지급 심의ㆍ결정	□	결정서 송달	□	지원금 지급
	신청인		┖ 처리기관: 10ㆍ29이태원참사피해구제심의위원회 ┚								관계 기관