■ 10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법 시행령 [별지 제2호서식]

(앞쪽)

[  ] 피해자 인정

[  ] 지원금 지급

결정서

결정번호

제                호

희생자

성    명

생년월일

주    소

신청인

성    명

생년월일

주    소

희생자와의 관계

의

전화번호

결정 내용

피해자

인정 여부

[       ]인정                     [       ]불인정

지원금

지급액

금액:                    원정(￦                        )

지원금 명세 및 결정 이유는 뒷면에 작성

년        월        일

10ㆍ29이태원참사피해구제심의위원	회	청인

		(뒤쪽)
지원금 명세
항 목	금 액
생활지원금	금액 원정(￦ )
의료지원금	금액 원정(￦ )
합 계	금액 원정(￦ )
결정 이유
[피해자 인정 여부] [지급액 산출 근거]