■ 10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법 시행령 [별지 제4호서식]

[  ] 피해자 인정 재심의

[  ] 지원금 지급 재심의

신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리기간  2개월

(30일 범위에서 한 차례 연장 가능)

신청인

성명

생년월일

주소

희생자와의 관계

의

전화번호

휴대전화번호

피해자

유  형

[  ]유가족                   [  ]긴급구조 및 수습에 참여한 사람

[  ]해당 구역 인근에서 사업장을 운영하거나 근로활동을 하고 있던 사람

[  ]그 밖에 신체적ㆍ정신적ㆍ경제적 피해를 입어 회복이 필요한 사람

대리인

성명

생년월일

주소

전화번호

휴대전화번호

신청사유

「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」 제53조제1항 및 같은 법 시행령 제21조제1항에 따라 10ㆍ29이태원참사피해구제심의위원회의 결정(결정번호 제     호,   년   월   일)에 대하여 재심의를 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

대리인

(서명 또는 인)

10ㆍ29이태원참사피해구제심의위원회

귀중

첨부서류

재심의 신청 사유를 증명할 수 있는 서류 및 자료 1부

수수료

없  음

처리절차

	신청서 제출	□	접수	□	조사	□	피해자 인정 및 지원금 지급 재심의ㆍ결정	□	결정서 송달	□	지원금 지급
	신청인		┖ 처리기관: 10ㆍ29이태원참사피해구제심의위원회 ┚								관계 기관