■ 10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법 시행령 [별지 제7호서식] <개정 2026. 5. 6.>
치유휴직 신청서
※ 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ] 에는 해당하는 곳에 “√” 표시를 합니다.							(앞쪽)
접수번호		접수일시			처리기간
신 청 근로자	성명		생년월일
	주소 및 연락처 (전화번호: ) (휴대전화: )
치유휴직	치유휴직 신청기간 . . . ~ . . . * (치유휴직 개시 예정일: . . .) * (근무 복귀 희망일: . . .)
「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」 제60조제1항 및 같은 법 시행령 제26조제1항에 따라 위와 같이 치유휴직을 신청합니다. 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
사 업 주 귀하
첨부서류	※ 사업주가 해당 근로자에게 피해자임을 증명할 수 있는 서류를 요청하는 경우에 한정함 [ ] 피해자 인정 결정서 사본 [ ] 기타 ( )					수수료 없 음
유의사항
1. 치유휴직은 「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」에 따른 피해자에 해당하는 근로자가 2026년 5월 11일부터 같은 법 제9조제1항에 따른 조사위원회 활동 종료 후 1년 이내에 10ㆍ29이태원참사로 인한 신체적ㆍ정신적 피해를 치유하기 위하여 신청할 수 있습니다. 2. 치유휴직의 기간은 6개월 이내로 하되, 「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」 제60조제2항 단서에 따라 6개월 이내의 범위에서 연장할 수 있습니다. 이 경우 같은 법 시행령 별지 제9호서식의 치유휴직 변경 신청서를 제출해야 합니다. 3. 법률 제21334호 10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법 일부개정법률 부칙 제2조에 따라 2026년 5월 11일 전에 치유휴직을 신청하여 허용 받은 근로자도 「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」 제60조제2항 단서에 따라 치유휴직 기간을 연장할 수 있습니다. 이 경우 같은 법 시행령 별지 제9호서식의 치유휴직 변경 신청서를 제출해야 합니다. 4. 치유휴직을 신청하려는 근로자는 이 신청서를 작성하여 치유휴직 개시 예정일 30일 전까지 사업주에게 제출해야 합니다.

(뒤쪽)

신청인 확인서

1. 본인은 「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」에 따른 피해자로서 치유휴직을 신청하기 위하여 이 신청서를 제출합니다.

2. 본인은 사업주가 본인의 치유휴직을 허용하고 고용유지비용을 신청하기 위하여 이 신청서를 증명자료로 활용하는 데에 동의합니다.

3. 본인은 성명 및 생년월일의 수집ㆍ이용과 관련하여 제2호에 따라 고용유지비용 지급신청서를 접수하여 처리하는 행정기관이 향후 고용유지비용 지급신청서의 처리에 필요한 사실관계 확인 등 공적 업무를 수행하는 데 필요한 범위에 한정하여 이용한다는 설명을 들었으며, 정상적 업무수행에 필요한 범위에서 본인의 위 개인정보가 활용되는 것에 동의함을 확인합니다.

4. 본인은 사업주의 고용유지비용 수령과 관련하여 해당 행정기관으로부터 본인의 치유휴직 실시 등의 사실관계 확인 및 고용유지비용 지급신청의 부정행위 여부 확인을 위한 사실관계 확인 등에 대한 협조 요청을 받는 경우 적극 협조할 것임을 확인합니다.

5. 신청인은 위 내용을 이해하고 이 신청서를 제출함을 확인합니다.

년     월     일

신청인(근로자)                           (서명 또는 인)