■ 10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법 시행령 [별지 제9호서식] <개정 2026. 5. 6.>
치유휴직				[ ] 개시 예정일				변경신청서
				[ ] 기간 연장ㆍ단축				신청서
				[ ] 철회				신청서
※ 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당하는 곳에 “√” 표시를 합니다.									(앞쪽)
접수번호				접수일시			처리기간
치유휴직 신청 근로자		성명				생년월일
		주소 및 연락처 (전화번호: ) (휴대전화: )
종전 치유휴직 신청사항		신청일자	. . . (치유휴직 통지서 통지일자: . . .)
		치유휴직 기간	. . . ~ . . . (치유휴직 개시 예정일: . . .)
치유휴직 신청 변경사항		[ ] 치유휴직 개시 예정일 변경 - 변경하려는 치유휴직 개시 예정일: . . . (변경된 치유휴직 기간: . . . ~ . . . ) (변경된 근무 복귀 희망일: . . .) * 변경되는 경우만 기재
		[ ] 치유휴직 기간 연장 [ ] 치유휴직 기간 단축 - 변경하려는 치유휴직 기간: . . . ~ . . . (변경된 근무 복귀 희망일: . . .) * 변경되는 경우만 기재
		[ ] 치유휴직 철회
「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」 제60조 및 같은 법 시행령 제26조제3항에 따라 위와 같이 치유휴직 [ ] 개시 예정일 변경 [ ] 기간 연장 [ ] 기간 단축 [ ] 철회를(을) 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
사 업 주 귀하
첨부서류	10ㆍ29이태원참사로 인한 신체적ㆍ정신적 피해를 치유할 필요가 있다는 의사의 진단서 또는 소견서(「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」 제60조제2항 단서에 따라 치유휴직 기간 연장을 신청하는 경우로서, 치유휴직 변경 신청서를 제출하기 전 30일 이내에 작성된 진단서 또는 소견서로 한정합니다)									수수료 없 음

(뒤쪽)

유의사항

치유휴직을 신청한 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 치유휴직 변경 신청서를 다음 각 호의 구분에 따른 날 7일 전까지 사업주에게 제출해야 합니다.

1. 치유휴직 개시 예정일을 변경하려는 경우: 변경하려는 치유휴직 개시 예정일

2. 치유휴직 기간이 만료되기 전에 「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」 제60조제2항 본문 또는 단서에 따른 기간까지 치유휴직 기간을 늘리거나 같은 항 단서에 따라 치유휴직 기간을 연장하는 경우: 원래의 치유휴직 기간 만료일

3. 치유휴직 기간이 2026년 5월 11일 전에 만료된 후 법 제60조제2항 단서에 따라 치유휴직을 연장하려는 경우: 연장하려는 치유휴직 개시 예정일

4. 치유휴직 기간을 단축하려는 경우: 단축 예정 치유휴직 기간 만료일

5. 치유휴직을 철회하려는 경우: 치유휴직 기간 개시 예정일

신청인 확인서

1. 본인은 「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」에 따른 피해자로서 치유휴직 [  ] 개시 예정일 변경 [  ] 기간 연장 [  ] 기간 단축 [  ] 철회를(을) 신청하기 위하여 이 신청서를 제출합니다.

2. 본인은 사업주가 본인의 치유휴직 개시 예정일 변경, 치유휴직 기간 연장ㆍ단축 또는 치유휴직 철회를 허용하고 사업주가 고용유지비용을 신청하기 위하여 이 신청서를 증명자료로 활용하는 데에 동의합니다.

3. 본인은 성명 및 생년월일의 수집ㆍ이용과 관련하여 제2호에 따라 고용유지비용 지급신청서를 접수하여 처리하는 행정기관이 향후 고용유지비용 지급신청서의 처리에 필요한 사실관계 확인을 수행하는 데 필요한 범위에 한정하여 이용한다는 설명을 들었으며, 정상적 업무수행에 필요한 범위에서 본인의 위 개인정보가 활용되는 것에 동의함을 확인합니다.

4. 본인은 사업주의 고용유지비용 지급 신청과 관련하여 해당 행정기관으로부터 부정행위 여부 및 본인의 치유휴직 실시의 사실관계 확인에 대한 협조 요청을 받는 경우 적극 협조할 것임을 확인합니다.

5. 신청인은 위 내용을 이해하고 이 신청서를 제출함을 확인합니다.

년     월     일

신청인(근로자)                           (서명 또는 인)