■ 10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법 시행령 [별지 제10호서식]
고용유지비용 지급신청서( 회차)
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.				(앞쪽)
접수번호			접수일시			처리기간 14일
사업주		상호명(법인명)		사업자등록번호
		대표자 성명		생년월일(법인등록번호)
사업장		① 사업장 관리번호		소재지
		② 담당자 성명 - 연락처 (사무실) (휴대전화) (팩스번호) - 전자우편
신청내용		③ 치유휴직 근로자 수 명		③-1 치유휴직자 지급 금품 원
		④ 대체인력 채용자 수 명		④-1 대체인력 지급 임금 원
		⑤ 지원 대상 근로자 수(합계) 명		⑤-1 신청액(합계) 원
		※ 대상 근로자별 신청 내역은 뒤쪽에 적습니다.
		⑥ 지급받을 계좌번호 은행명: 계좌번호: 예금주:
「10ㆍ29이태원참사 피해자 권리보장과 진상규명 및 재발방지를 위한 특별법」 제61조제1항 및 같은 법 시행령 제27조제3항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 근로자의 치유휴직 신청서 사본 1부 2. 근로자가 치유휴직을 실시하였음을 증명할 수 있는 서류 1부 3. 치유휴직 변경신청서 사본 1부(치유휴직 변경신청을 한 경우만 해당합니다) 4. 사업주가 치유휴직을 한 근로자에게 금품을 지급하였음을 증명할 수 있는 서류(급여명세서, 급여 이체 내역서 등) 1부(사업주가 치유휴직을 한 근로자에게 치유휴직 기간에 지급한 금품이 있는 경우만 해당합니다) 5. 치유휴직자를 대체하는 인력의 근로계약서 등 대체인력의 임금, 취업의 장소, 종사해야 할 업무 등을 증명할 수 있는 서류 1부(사업주가 치유휴직을 한 근로자를 대체하는 인력을 채용하여 30일 이상 계속 고용한 경우만 해당합니다) 6. 사업주가 대체인력에게 임금을 지급하였음을 증명할 수 있는 서류(급여명세서, 급여 이체 내역서 등) 1부(사업주가 치유휴직을 한 근로자를 대체하는 인력을 채용하여 30일 이상 계속 고용한 경우만 해당합니다)							수수료 없 음

(뒤쪽)
대상 근로자별 신청 내역
⑦ 고용유지비용(치유휴직자 지급 금품) 신청 내역
치유휴직자 성명		생년월일	연락처			전체 치유휴직 기간				고용유지비용 신청 기간			신청 기간 지급 금품(원)			고용유지비용 신청액(원)
예시) 손오공		2001.1.1.	010-1234-5678			2025.4.21.~2025.5.20.				2025.5.1. ~ 2024.5.20.
예시) 홍길동		1981.1.1.	010-2345-6789			2025.5.31.~2025.11.30.				2025.5.31. ~ 2024.5.31.
* 위 작성란의 내용을 확인할 수 있는 증명자료를 첨부합니다.
⑧ 고용유지비용(대체인력 지급 임금) 신청 내역
치유휴직자 성명		생년월일	치유휴직 신청일			대체인력 성명		생년월일		고용유지비용 신청 기간			신청 기간 지급 임금(원)		고용유지비용 신청액(원)
예시) 홍길동		1981.1.1.	2025.4.1.			김철수		1951.1.1.		2025.5.1. ~ 2024.5.10.
예시) 홍길동		1981.1.1.	2025.4.1.			이영희		2011.1.1.		2025.5.11. ~ 2024.5.31.
* 치유휴직을 한 근로자를 대체하는 인력을 채용하여 고용유지비용을 신청하는 경우에 기재하고 증명자료를 첨부합니다.
사업주 확인서
1. 본인은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 고용유지비용 지급신청을 하지 않았음을 확인합니다. 2. 본인은 근로자에게 사업주가 고용유지비용을 신청하는 경우 고용유지비용 지급신청서 첨부서류(근로자의 치유휴직 신청서, 피해자임을 증명할 수 있는 서류, 치유휴직 변경신청서 등)를 증명자료로 활용할 수 있음을 고지하고 해당 근로자의 동의를 받았음을 확인합니다. 3. 본인은 거짓(허위 신청 맟 과다 신청 등)이나 그 밖의 부정한 방법으로 고용유지비용 지급신청을 하거나 해당 금품을 수령한 경우 「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」 등 관계 법령에 따라 처벌받거나 부정이익 등의 환수, 제재부가금 부과 등의 불이익 처분의 대상이 될 수 있음을 확인하며, 이 경우 관계 법령에 따른 조치를 성실히 이행할 것임을 확인합니다. 확인자(신청인) (서명 또는 인)
작성방법
1. ①칸에는 사업주가 고용보험사업장 성립신고를 하여 발급받은 사업장별 고유번호를 적습니다. 2. ②칸에는 관할 지방고용노동관서에서 신청서 심사를 위하여 연락 또는 방문하거나 서류보완 요청 시 해당 업무를 수행하는 담당자의 연락처, 팩스번호, 전자우편 주소를 적습니다. 3. ③칸 및 ③-1칸에는 치유휴직을 한 근로자 수와 치유휴직 기간에 치유휴직을 한 근로자에게 지급한 금품을 적습니다. 4. ④칸 및 ④-1칸에는 치유휴직을 한 근로자를 대체한 대체인력에게 지급한 임금을 적습니다. 5. ⑤칸에는 ③과 ④의 합계, ⑤-1칸에는 ③-1과 ④-1의 합계 금액을 적습니다. 6. ⑥칸에는 고용유지비용(치유휴직자 지급 금품 및 대체인력 지급 임금)을 지급받을 계좌번호로 사업주(법인인 경우 법인을 말합니다)의 계좌를 적습니다. 7. ⑦칸에는 치유휴직을 한 근로자별 치유휴직에 관한 사항을 기재하고 이번 신청 기간 및 해당 기간의 고용유지비용(치유휴직자 지급 금품)을 적습니다. 8. ⑧칸에는 치유휴직을 한 근로자에 대한 대체인력의 근로에 관한 사항 등을 기재하고 이번 신청 기간 및 해당 기간의 고용유지비용(대체인력 지급 금품)을 적습니다.
유의사항
고용유지비용 지급신청서는 다음의 구분에 따른 날까지 사업장 소재지 관할 직업안정기관의 장에게 제출해야 합니다. 1. 치유휴직 종료 후 고용유지비용을 지급받으려는 경우: 치유휴직 종료일이 속하는 달의 다음 달 말일까지 2. 치유휴직 종료일 이전에 고용유지비용을 지급받으려는 경우: 치유휴직 개시일부터 매 1개월이 되는 날이 속하는 달의 다음 달 말일까지
처리절차
	고용유지비용 지급신청서 작성			□	접수		□		확인 및 검토		□	고용유지비용 지급 여부 결정		□			지급/부지급
	신청인				처리기관: 고용센터