■ 기존주택등 매입임대주택 업무처리지침 [별지 제2호서식]

매입임대주택 입주 신청서
접수번호					접수일자									처리기간
주택신청 유형	☐ 1인 가구용					☐ 2인 가구용					☐ 3~4인 가구용		☐ 5인 이상 가구용			☐ 그룹홈용
	<작성요령 및 유의사항> 1. 그룹홈용은 그룹홈 미달 시에만 5인 이상 가구에 공급 가능합니다. 2. 신청 이후 주택형의 변경은 불가능합니다.
신청인	성 명									주민등록번호
	주 소
	전화번호		휴대전화( ) - 집전화 ( ) -							해당시․군․구 전입일				년 월 일
신청순위	1순위	☐ 생계·의료급여 수급자 ☐ 한부모 가족 ☐ 주거지원 시급 가구 ☐ 장애인등록증 교부자 (월평균소득 70%이하) ☐ 아동복지시설 퇴소자 (월평균소득 70%이하) ☐ 저소득 고령자						2순위	☐ 월평균소득 50%이하인 자 ☐ 장애인등록증 교부자 (월평균소득 이하)			3순위		☐ 월평균소득 70%이하인 자			우선	☐ 유공자
주택 및 자산현황	□ 무주택			□ 자산 및 자동차(「공공주택 특별법 시행규칙」제13조제2항에 따라 국토교통부장관이 정하는 영구임대주택의 자산기준 이하)
	<작성요령 및 유의사항> 1.「주택공급에 관한 규칙」제2조제4호에 따른 무주택세대구성원을 대상으로 적용합니다. 2. 자산 및 자동차는 장애인등록증 교부자 및 2순위 월평균소득 50%이하인 자의 경우 작성합니다. 3. 자산 및 자동차 확인 결과 부적격자로 판명될 경우 입주자격에서 탈락될 수 있습니다.
위와 같이 매입임대주택 입주 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 시장(군수 ․ 구청장) 귀하
본인은 매입임대주택 입주자격(갱신계약 포함) 심사 및 입주 후 관리를 위해 무주택세대구성원 전원의 소득 및 재산 등을 조회할 수 있도록 공공기관에서 보유하고 있는 무주택세대구성원의 정보 열람 및 제공에 동의합니다.
□ 동일순위 경쟁시의 배점항목(아래는 해당 동 주민센터에서 작성)
평가항목								평가요소						배점	평가			평점
① 입주자 선정기준일 현재까지 신청인의 해당 시(특별시․광역시 포함)․군 지역에서의 연속 거주기간								가. 5년 이상 나. 3년 이상 5년 미만 다. 3년 미만						3점 2점 1점	( )년			( )점
② 부양가족의 수 (세대주 제외)								가. 3인 이상 나. 2인 다. 1인						3점 2점 1점	( )인			( )점
* 별도가점								- 3자녀 이상(민법상 미성년자) 2자녀(민법상 미성년자) 1자녀(민법상 미성년자) - 65세 이상의 직계존속부양(세대원에 한함, 배우자의 직계존속 포함) - 중증장애인(신청인 포함)						3점 2점 1점 1점 1점	- 자녀수( ) - 부양 ( ) - 장애인( )			( )점 ( )점 ( )점
③ 청약저축 또는 주택청약종합저축 납입회차 (인정회차 기준, 신청인명의의 통장만 인정)								가. 24회 이상 납입 나. 12회 이상 24회 미만 납입 다. 6회 이상 12회 미만 납입						3점 2점 1점	( )회			( )점
④ 주거취약계층 주거지원 업무처리지침 [별지 5]에 따른 비정상거처거주확인서가 교부된 경우								비정상거처거주확인서 교부 여부						2점	- 교부여부 ( )			( )점
⑤ 소득 대비 임차료 비율 * 주거급여 수급자의 경우 임차료는 주거급여액 차감 후 금액을 의미하며, 부양의무자(「국민기초생활 보장법」 제2조제5호에 해당하는 사람)와 체결한 임대차계약에 따른 임차료는 배제								가. 80% 이상 나. 65% 이상 80%미만 다. 50% 이상 65%미만 라. 30% 이상 50%미만						5점 4점 3점 2점	( )%			( )점
위와 같이 관련사항을 확인합니다.
					총점		점			소속					확인자		(인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]