[별지 제1호서식]

의료기기 제조(수입)허가·인증(신고)의 경미한 변경 사항 보고서								[ ] 연차보고 [ ] 즉시보고
보 고 자	성 명						생년월일
	주 소		(담당자 성명 및 전화번호)
제조(수입) 업자	업 소 명						전화번호
	소 재 지
영 업 의 구 분			[ ] 제조업 [ ] 수입업
업허가 번호						허가·인증(신고)번호
명칭(제품명,품목명,모델명)						분류번호(등급)
변 경 내 용
항 목		허가·인증(신고) 받은 사항		변경 사항				일자 및 사유
의료기기법 시행규칙 제26조제5항의 규정에 따라 의료기기 제조․수입허가·인증(신고)의 경미한 변경사항을 보고합니다. 년 월 일 보 고 자 (서명 또는 인)
식품의약품안전처장 한국의료기기안전정보원장					귀하
210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]