[별지 제4호서식]

의료기기 시험검사신청서
접수번호				접수일자				처리일자
시험검사 유 형		[ ] 제품시험검사 [ ] 제품시험검사 및 시험검사성적서 검토의뢰 [ ] 시험검사성적서 검토의뢰 [ ] 전자파장해(EMI)시험
신 청 자		업 소 명					대표자명
		주 소
		사업자등록번호					전화번호
제 조 원		업 소 명					제 조 국
		주 소
명칭(제품명, 품목명, 모델명)
제조번호							신청수량
시험검사 목 적		[ ] 제조품목허가·인증신청 [ ] 수입품목허가·인증신청 [ ] 기타 ( )
「의료기기 허가・신고・심사 등에 관한 규정」 제21조에 따라 위와 같이 의료기기 시험・검사를 신청합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인)
○○시험검사기관장				귀하
※ 주의사항 시험・검사를 위하여 불가피한 경우 귀사에서 제출한 시험・검사품이 파손될 수 있음을 알려드리오니 양지하시기 바랍니다. 확인자 (서명 또는 인)
※ 구비서류 1. 당해제품의 기술문서 등에 관한 자료 또는 기술문서등심사결과통지서 사본 2. 수입의 경우, 당해 시험용 의료기기를 입증할 수 있는 자료로서 시험용 의료기기 확인서, 표준통관예정보고서, 수입신고필증 등의 사본
210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]