[별지 제7호서식]

희소의료기기 지정 추천서
품목명
사용목적 (대상 환자ㆍ질환 및 제품 특성 등)
제조(수입) 업소명
대표자
소재지
제조원
「의료기기 허가․신고․심사 등에 관한 규정」 제35조에 따라 희소의료기기로 지정할 필요가 있다고 판단되기에 이를 추천합니다.
년 월 일
				추천인	(서명 또는 인)
식품의약품안전처장 귀하
※ 구비서류 1. 추천경위 및 사유 2. 대체치료법 또는 대체의료기기 등에 대한 의학적 견해 및 그 근거 3. 대상질환에 대한 통계자료(인구대비 발생비율 등) 및 그 근거 4. 기타 참고의견
210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]