[별지 제12호서식]

중고의료기기 검사 결과 통지서

의뢰인

(판매․임대업소)

업소명

소재지

대표자

검사기관

(제조․수입업소명)

검사의뢰일자

검사품목

명칭(제품명,품목명,모델명)

분류번호(등급)

허가·인증(신고)번호

허가·인증(신고)연월일

검사항목

적합여부

「의료기기 허가・신고・심사 등에 관한 규정」 제22조제3항에 따라 중고의료기기의 안전성 및 성능에 관하여 확인한 결과를 통보합니다.

년    월    일

“검사기관명(제조․수입업소명)” 대표	직인

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]